Il PTDS in età evolutiva

Nell’attuale DSM – 5, ai criteri diagnostici per il PTDS, definiti per gli adulti, sono state aggiunte le specifiche per i bambini, poiché le reazioni allo stress sono molto differenti, soprattutto se facciamo riferimento a età molto precoci. Molto spesso il PTDS nei bambini è mascherato da diagnosi di iperattività, depressione o disturbi d’ansia.

Ma per porre diagnosi di PTDS il soggetto deve essere stato esposto, sia direttamente che attraverso dei racconti, alla morte o alla grave minaccia all’incolumità fisica propria o altrui. I sintomi caratteristici, che si verificano a seguito dell’evento traumatico, possono essere suddivisi in quattro categorie: intrusività, evitamento, iperarousal e alterazione negativa di pensieri ed emozioni.

Possono inoltre esser presenti sintomi dissociativi, quali la depersonalizzazione e derealizzazione.

La depersonalizzazione consiste nel sentirsi distaccato da sé e dal proprio corpo, mentre la derealizzazione è una sensazione che l’ambiente circostante sia irreale.

Osserviamo più da vicino i sintomi del PTDS appartenenti alle quattro categorie di sintomi del PTDS:

• Intrusività: i sintomi intrusivi sono pensieri, ricordi e immagini di quello che è successo, riguardano la ri-sperimentazione dell’evento e compaiono, indipendentemente dalla volontà del soggetto, soprattutto in momenti di rilassamento, per esempio prima di dormire, accompagnati da un forte senso di disagio. Almeno uno tra questi deve esser presente: ricordi involontari dell’evento, flashback e incubi notturni, intensa sofferenza e marcate reazioni fisiologiche di fronte a stimoli che ricordano l’evento.
• Evitamento: deve esser presente almeno uno tra evitamento dei ricordi, evitamento situazioni, luoghi o persone associati all’evento, evitamento pensieri ed emozioni associate all’evento
• Alterazione negativa di pensieri ed emozioni: vi sono due sintomi che devono almeno riscontrarsi tra incapacità di ricordare aspetti dell’evento, convinzioni negative su di sé, pensieri distorti sulla causa e sulle conseguenze dell’evento, persistenza di emozioni negative come paura e rabbia, perdita di interesse per attività precedentemente piacevoli, sentimento di distacco, incapacità di provare emozioni positive. Le persone possono cercare di dare un senso a quello che è successo e sviluppare pensieri con tematiche esistenziali. Il futuro appare imprevedibile e minaccioso.
• Iperarousal: devono esser presenti sintomi quali irritabilità, scoppi d’ira, impazienza, comportamenti rischiosi, ipervigilanza, allarme esagerato, difficoltà di concentrazione e disturbi del sonno.

Il cervello di ognuno di noi possiede la capacità di elaborare il ricordo traumatico, ricollocandolo in modo costruttivo e adattivo all’interno delle proprie esperienze in modo da poter narrare l’accaduto. Quando questo non avviene in maniera naturale, si sviluppa il PTDS, cioè si subiscono gli effetti dell’evento traumatico, anche a distanza di tempo, provando angoscia e compromettendo significativamente il livello della qualità di vita. Spesso, alcuni fattori scatenanti ambientali riattivano l’esperienza traumatica perché simili alla situazione vissuta e riportano alla luce tutto. Si resta così travolti dalle emozioni e dalle sensazioni spiacevoli, che sono rimaste congelate così come erano nel momento dell’evento, che viene vissuto e risperimentato continuamente a livello cognitivo, emotivo e corporeo.

Esistono fattori di rischio per il PTDS in età evolutiva? Tra i fattori di rischio, ci sono i casi in cui l’evento giunge inaspettato, in cui sono presenti caratteristiche cruente o di elevata intensità e gravità, e nel caso in cui la situazione traumatica si protragga nel tempo. Tra i fattori di rischio individuali della vittima ci sono la giovane età, l’esposizione diretta con esperienza in prima persona di suoni, odori e immagini, l’immobilità fisica o l’impotenza o impossibilità di mettersi al sicuro o di aiutare altre persone, la mancanza di risorse interiori, di legami di attaccamento sicuri, di una rete di supporto sociale, la precedente esposizione a traumi, soprattutto se simili all’evento attuale, l’identificazione personale con ciò che accade ad altri, l’esposizione cronica ad eventi traumatici o elevati livelli di stress nella propria vita.

Alcuni individui, subito dopo il trauma, non mostrano sconvolgimento emotivo, ma un appiattimento degli affetti dovuto alla dissociazione e/o importanti sintomi di evitamento (che favoriscono la memorizzazione delle esperienze traumatiche in diversi stati di coscienza rispetto a tutte le altre esperienze di vita).

Questi soggetti, dimostrano alcuni studi, sono più a rischio di sviluppare il PTDS e altri disturbi psicopatologici rispetto a quelli che manifestano uno stress acuto nelle settimane immediatamente successive all’evento. Il PTDS è più diffuso nelle minoranze di basso livello socio-economico, probabilmente perché hanno esperienze di vita avverse, in coloro che vivono in zone dove regna la violenza e negli individui di sesso femminile, mentre non è stata osservata una maggiore predominanza razziale ( Verardo e Lauretti, 2014).

Tornando a porre attenzione al PTDS in età evolutiva, possiamo osservare determinate risposte al  trauma, soprattutto in età prescolare.

A questa età l’intrusività si può osservare nel gioco post- traumatico, nella presenza di ricordi ricorrenti, nei sogni e nei sintomi dissociativi.

Il gioco post traumatico appare ripetitivo, contenente aspetti, scene o sequenze dell’evento traumatico, espressi in maniera esplicita o rappresentati simbolicamente.

I tentativi di elaborazione del cervello infantile si esprimono attraverso la rimessa in scena di quanto accaduto, con la riproduzione compulsiva di alcuni aspetti della situazione traumatica. Questo può avvenire anche attraverso il disegno. Invece l’avvenuta elaborazione dell’evento traumatico si manifesta attraverso il gioco simbolico esplorativo o attraverso un gioco che riproduce le stesse tematiche dell’evento traumatico, ma in maniera adattiva, cioè i contenutisi modificano in modo dinamico verso finali alternativi, con raggiungimento dello stato di calma e il ritorno al gioco libero.

Come l’adulto il bambino sperimenta i flashback ma anche l’iperarousal, che si esprime, in età evolutiva, attraverso iperattività o attraverso una forma di eccitazione generalizzata che fa apparire i bambini come allegri in modo ostentato e “su di giri”.

In alcuni bambini è possibile osservare una serie di cambiamenti comportamentali. In genere i bambini in età prescolare hanno difficoltà a verbalizzare le proprie emozioni e possono scoppiare a piangere o diventare molto tristi all’improvviso oppure lamentare sintomi fisici come cefalea e dolori addominali.

Si possono osservare regressioni a fasi precedenti dello sviluppo, per cui possono comparire crisi evolutive che erano già state superate, come l’ansia da separazione o l’enuresi diurna o notturna, succhiare il pollice, paura del buio, e così via.

Le caratteristiche distintive del vissuto infantile del trauma hanno portato Scheeringa e i suoi collaboratori (1995) a proporre una modifica dei criteri diagnostici del PTDS. Per gli autori è sufficiente riscontrare almeno uno dei precedenti sintomi di risperimentazione del trauma , ovvero:

• Gioco post traumatico/iperattivo
• Ricordi ricorrenti
• Incubi
• Episodi con caratteristiche di flashback o dissociazione
• Angoscia all’esposizione a elementi che ricordano l’evento

Deve anche presente anche solo uno dei seguenti sintomi di ottundimento ed evitamento:

• Impoverimento del gioco
• Evitamento relazioni sociali
• Gamma di affetti limitati
• Perdita di tappe di sviluppo precedentemente raggiunte

Infine è richiesta la presenta di almeno uno dei seguenti sintomi di iperarousal:

• Difficoltà ad andare a letto e addormentarsi
• Risvegli notturno
• Ipervigilanza
• Ridotta capacità di concentrazione
• Esagerata risposta di allarme a stimoli apparentemente neutri

Sheeringa e i suoi collaboratori hanno inoltre inserito  in questi criteri diagnostici una classe aggiuntiva di sintomi (2003), per cui è necessario che sia presente almeno uno tra i seguenti:

• Comparsa di aggressività
• Comparsa di ansia da separazione
• Comparsa di paura del buio
• Paura di andare al bagno da solo
• Comparsa di nuove paure per cose o situazioni non strettamente correlate all’evento traumatico

Anche in età scolare è possibile osservare la presenza di un PTDS.

Si deve specificare che a questa età non sempre i bambini  manifestano sintomi dissociativi come i flashback, ma possono collocare gli eventi traumatici in un ordine errato e possono arrivare a pensare che alcuni segni potevano preannunciare l’evento traumatico, per cui si concentreranno su questi per evitare che possa accadere di nuovo, vivendo in uno stato di allerta (Barnett e Hamblen 2009).

L’evitamento può essere associato a scarso interesse per il gioco e lo sport, si possono ridurre notevolmente i comportamenti esplorativi, la disponibilità nel partecipare a nuove attività e la ricerca del contatto con i pari. Le alterazioni negative dei pensieri e dei sentimenti si manifestano attraverso l’incremento di emozioni come la collera, la tristezza e la scarsa espressione di emozioni positive come gioia e entusiasmo.

L’iperarousal può interferire negativamente sul rendimento scolastico, sul comportamento e può creare problemi nelle relazioni coi i coetanei.

In conclusione il trauma può restare inciso sulle mappe neurali del cervello in fase di maturazione e, se non trattato, è il cervello stesso che si plasma in funzione di esso, per cui le emozioni e le sensazioni provate, le idee negative su di sé, sugli altri e sul mondo rischiano di restare come ferite non rimarginate e di condizionare l’intero sviluppo e la formazione dell’identità.

Per questo motivo con i bambini o adolescenti, occuparsi dell’evento traumatico e i relativi sintomi di PTDS non basta, poiché a differenza dell’adulto, in cui il trauma singolo incontra una struttura cerebrale già matura e una personalità già formata, in età evolutiva il trauma impatta su una struttura cerebrale in trasformazione e sul contesto d’accudimento circostante che, a sua volta, attutisce o amplifica l’impatto del trauma stesso. Ecco perché il trattamento del trauma del bambino, può dover considerare la possibilità di aiutare le figure di riferimento a elaborare l’evento traumatico, per tornare a essere fonte di sicurezza per il piccolo paziente.

Bibliografia

Barnett E.R., Hamblen J. (2009). Trauma, PTDS and attacchment in infants and young children. PTDS: National center for PTDS.

Sheeringa, M.S. (2004). Posttraumatic Stress Disorder. In R. Delcarmen Wiggins, A. S. Carter, Handbook of Infant, Toddler and Preschool Mental Health Assessment. Oxford University Press, Oxford

Sheeringa, M.S. Zeanah C. H.(1995) Symptom expression and trauma variables in children under 48 months of age. Infant Mental Health journal 16,4, 259-270.

Sheeringa, M.S. Zeanah C. H. , Drell M. J., Laurrieu J.A. (1995). Two approches to the diagnosis of Posttraumatic stress disorder in Infancy and early childhood. Journal of American Accademy of child and adolescent psychiatry 3,2,191-200.